銅川市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則（試行）

   為加快建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省人社廳、省財(cái)政廳印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號(hào)）和銅川市人民政府辦公室印發(fā)的《統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（銅政辦發(fā)〔2016〕72號(hào)）文件精神，結(jié)合我市新農(nóng)合實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、基本原則

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力相適應(yīng)的原則。

2、政府引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，多方籌資、整戶參合的原則。

3、新農(nóng)合基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的原則。

4、解決農(nóng)民群眾基本醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)緩解因病致貧、因病返貧的原則。

5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金與大病保險(xiǎn)基金相結(jié)合的原則。

6、以收定支，適度保障，收支平衡，略有結(jié)余的原則。

7、體現(xiàn)互助共濟(jì)、住院統(tǒng)籌為主的原則。

二、基本內(nèi)容

（一）參加對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)

1、具有我市戶籍（含常住人口）且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民均可自愿參加 (參軍人員、上大學(xué)、中專(zhuān)人員、長(zhǎng)期在外打工人員，可在戶內(nèi)人口中暫時(shí)不計(jì)）。

2、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員享有以下權(quán)利：

（1）享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；

（2）享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)；

（3）監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理；

（4）對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作提出意見(jiàn)和建議；

（5）了解本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策規(guī)定。

3、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員必須履行以下義務(wù)：

（1）以家庭為單位按時(shí)足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人承擔(dān)的基金，參加期限1年，中途不能參加和退出；對(duì)于中斷參合者，需要按照中斷期間當(dāng)年新農(nóng)合個(gè)人籌資繳費(fèi)額度補(bǔ)繳。

（2）遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)章制度。

（3）積極配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療預(yù)防保健工作。

（4）檢舉揭發(fā)和抵制各種破壞干擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人和事。

（二）基金的籌集、分配與使用

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助結(jié)合的籌資機(jī)制。2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一每人每年630元，其中財(cái)政補(bǔ)助480元，個(gè)人繳納150元。

2、農(nóng)民自愿繳納部分以戶為單位每年繳納1次，截止上年12月31日前必須繳清次年全部基金。

3、2017年新農(nóng)合基金分配仍按照風(fēng)險(xiǎn)金累計(jì)10%的要求預(yù)留上解。新農(nóng)合基金實(shí)行住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌基金與大病保險(xiǎn)基金管理，住院統(tǒng)籌基金（含預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金）約占總基金的75%，門(mén)診統(tǒng)籌基金（含特殊慢性?。┘s占總基金的19%，大病保險(xiǎn)基金約占6%。年度內(nèi)住院和門(mén)診補(bǔ)助資金可調(diào)劑使用。

（三）基金的使用范圍

1、新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金使用范圍：參合群眾在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)和住院治療時(shí)，符合規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的住院和門(mén)診費(fèi)用，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和比例報(bào)銷(xiāo)。急診病人原則上就近就醫(yī)，不受協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。

2、參合群眾住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的形式和方法：

（1）102種疾病實(shí)行單病種定額付費(fèi)模式報(bào)銷(xiāo)，新農(nóng)合管理部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行定額補(bǔ)助，節(jié)余歸院、超支不補(bǔ)、違規(guī)受罰。具體規(guī)定參照《銅川市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理辦法（2017版）的通知》執(zhí)行。

（2）未確定為單病種定額付費(fèi)的，按照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)級(jí)別實(shí)行不同起付線和差異化報(bào)銷(xiāo)比例補(bǔ)助。兒科患者（14周歲以下）、五官科（含口腔）患者起付線按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的70%執(zhí)行。

①統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線為150元，補(bǔ)助比例90%；一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為300元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助比例均為90%。

②統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助比例為80%。

③統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為1500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助比例為70%。

④統(tǒng)籌區(qū)域外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線3000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1500元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同級(jí)別機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例均下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)。

⑤屬我市建檔立卡的農(nóng)村貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用全額納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)；在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)

銷(xiāo)比例提高5%。

⑥長(zhǎng)期在統(tǒng)籌區(qū)域外居住、務(wù)工人員出院后憑外地居住證明、外出務(wù)工證明和鄉(xiāng)鎮(zhèn)務(wù)工證明及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)到戶籍所在地區(qū)縣合療辦審核報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)參照統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

⑦跨年度住院的參合群眾，以出院時(shí)間為準(zhǔn)（上年度必須整戶參合），必須在60日內(nèi)將報(bào)銷(xiāo)材料上報(bào)區(qū)縣合療辦，否則不予報(bào)銷(xiāo)。

⑧新生兒在出生年度內(nèi)隨父或隨母均可自然獲得參合身份，享受新農(nóng)合補(bǔ)助。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補(bǔ)助。新生兒住院補(bǔ)償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用。其參合母親屬單病種的，新生兒醫(yī)療費(fèi)用另行結(jié)算，不減自付段，按非單病種核算給予報(bào)銷(xiāo)；屬非單病種的一并納入?yún)⒑夏赣H醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。新生兒轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科按參合群眾享受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)。

⑨患者在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診（觀察室）治療，有以下情況的：1.意識(shí)障礙、昏迷和頻繁抽搐；2.腦出血；3.急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、大量咯血；4.急性心功能衰竭、急性心梗、嚴(yán)重心律失常（Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯）；5.上消化道大出血、消化道潰瘍并穿孔；6.重度煤氣中毒、急性重度藥物、食物中毒、毒蛇咬傷、淹溺、觸電；7.休克；8.代謝性疾病危象（肝和腎功能障礙、重癥糖尿病）；9.意外創(chuàng)傷造成內(nèi)臟器官和破裂。在急診（觀察室）后72小時(shí)內(nèi)必須轉(zhuǎn)入住院治療，所產(chǎn)生的費(fèi)用納入住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，否則產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因參合患者自身原因不能入院的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)責(zé)任人向患者解釋并簽知情同意書(shū)，內(nèi)容載明一切費(fèi)用無(wú)法列入新農(nóng)合補(bǔ)助，并請(qǐng)患者或家屬簽字。對(duì)病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時(shí)之內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)責(zé)任人向患者或家屬作出解釋?zhuān)c病人簽訂知情同意書(shū)，內(nèi)容載明產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法列入新農(nóng)合補(bǔ)助，并請(qǐng)患者或家屬簽字。

⑩急診搶救、手術(shù)用血及臨床必須輸血治療的患者用血費(fèi)用按60%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，特殊疾病（肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期）必須使用白蛋白時(shí)，按70%納入可報(bào)銷(xiāo)范圍。

（3）婚嫁人員在所在轄區(qū)內(nèi)住院的報(bào)銷(xiāo)：參合農(nóng)民在參合期間因婚配原因戶籍由省內(nèi)甲縣遷往乙縣者，由遷出縣合療辦向遷入縣合療辦開(kāi)具證明（注明本人在本年度的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況），在遷入縣合療辦注冊(cè)登記，年度內(nèi)享受遷入縣參合群眾同等醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

（4）住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助：在全省各級(jí)各類(lèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院所有住院分娩實(shí)行新農(nóng)合定額補(bǔ)助。

（5）“全口義齒修復(fù)敬老”實(shí)行單病種定額付費(fèi)，年滿65歲以上參合農(nóng)民全口義齒修復(fù)在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合每人補(bǔ)助600元（具體按陜衛(wèi)合發(fā)〔2011〕122號(hào)文件精神執(zhí)行）。

（6）在已有運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，將康復(fù)綜合評(píng)定、吞咽功能障礙檢查、手功能評(píng)定、平衡試驗(yàn)、平衡訓(xùn)練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、小兒行為聽(tīng)力測(cè)試、孤獨(dú)癥診斷訪談量表(ADI)測(cè)評(píng)、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練、精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練、言語(yǔ)能力篩查等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入農(nóng)村參合貧困殘疾人新農(nóng)合基本報(bào)銷(xiāo)范圍。放寬農(nóng)村健康扶貧對(duì)

象中的殘疾兒童（14周歲以下）住院轉(zhuǎn)診條件，首次住院轉(zhuǎn)診需按照分級(jí)診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復(fù)治療在區(qū)縣合療辦備案即可。

  （7）門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷(xiāo)辦法、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)辦法另行制定。

3、每人每年新農(nóng)合補(bǔ)助最高限額：門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助120元、特殊慢性病補(bǔ)助4萬(wàn)元、住院基本補(bǔ)助16萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)助累加可達(dá)到30萬(wàn)元。

4、80歲以上、90歲以上參合群眾的補(bǔ)助比例分別按80%、90%執(zhí)行。

5、門(mén)診、住院的中藥湯劑在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例均為100%。

6、惡性腫瘤、白血病放化療及尿毒癥腎透析費(fèi)用，年度療程內(nèi)（以出院時(shí)間為準(zhǔn)）只減一次住院起付線進(jìn)行補(bǔ)償。

   7、對(duì)確診的疑似狂犬病患病動(dòng)物咬傷患者的一般處置和應(yīng)用狂犬疫苗進(jìn)行預(yù)防性治療的費(fèi)用，納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例70%，由各級(jí)狂犬病定點(diǎn)處置門(mén)診負(fù)責(zé)管理核報(bào)。耐藥結(jié)核病住院患者起付線按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。對(duì)三級(jí)綜合（專(zhuān)科）定點(diǎn)醫(yī)院艾滋病機(jī)會(huì)感染、精神類(lèi)疾病住院患者執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。

8、門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)年戶封頂線按120元×每戶參保人數(shù)確定，一個(gè)年度內(nèi)戶內(nèi)通用，年末實(shí)行戶內(nèi)零結(jié)余，不以家庭為單位結(jié)余劃轉(zhuǎn)。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)暫按現(xiàn)行新農(nóng)合政策執(zhí)行，鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例分別為65%、75%。門(mén)診一般診療費(fèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按10元收取，個(gè)人自付1元；村衛(wèi)生室按5元收取，個(gè)人自付0.5元。屬于我市建檔立卡的農(nóng)村貧困人口門(mén)診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由新農(nóng)合全額報(bào)銷(xiāo)。

10、實(shí)行各區(qū)縣建檔立卡的農(nóng)村貧困人口先診療后付費(fèi)機(jī)制。

（1）各區(qū)縣所轄新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消農(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合住院押金，患者在入院時(shí)在新農(nóng)合管理經(jīng)辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時(shí)按照有關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策開(kāi)展結(jié)算業(yè)務(wù)，最大限度方便農(nóng)村參合貧困人口。

（2）新農(nóng)合管理系統(tǒng)中有標(biāo)注的農(nóng)村參合貧困人口，在市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)，其入院押金在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降50%。后續(xù)住院預(yù)繳費(fèi)按照預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)部分預(yù)交，盡量減少農(nóng)村參合貧困人口患者住院期間的現(xiàn)金壓力。

11、新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)助辦法：堅(jiān)持外傷病例先公示后補(bǔ)助和三方責(zé)任新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)的原則。對(duì)確屬無(wú)第三方責(zé)任者，按住院總費(fèi)用的80%納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助范圍。

外傷費(fèi)用3000元（含3000元）以下的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科組織核實(shí)認(rèn)定處理；費(fèi)用3000元—10000元（含10000元）的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科核對(duì)，村衛(wèi)生室調(diào)查公示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）組織復(fù)合認(rèn)定處理；費(fèi)用在10000元以上的，必須報(bào)區(qū)縣合療辦復(fù)核審批；費(fèi)用在70000元以上的，必須報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核審批。

（四）住院患者的管理

嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療新格局。

1、市內(nèi)轉(zhuǎn)診應(yīng)持新農(nóng)合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診單而未持有者，收治協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須就“因?yàn)槲闯钟修D(zhuǎn)診單降低新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例”的情況告知患者或其法定監(jiān)護(hù)人，做到知情同意并簽字，報(bào)銷(xiāo)比例在規(guī)定的同級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低25個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行結(jié)算。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院必須有二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單，省二級(jí)、省三級(jí)必須有市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)入市域外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診信息，需病人參合地合療辦進(jìn)行審核。

2、以下特殊情況參?；颊呖删徒x擇新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（1）孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人等特殊患者；

（2）病情緊急、危重需要采取緊急措施及時(shí)就近入院治療的（急診危重患者由就診醫(yī)院出據(jù)急診證明），術(shù)后復(fù)診、精神類(lèi)疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診療條件的；

（3）對(duì)于市醫(yī)改辦確定的新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N疾病。

3、同一疾病符合下轉(zhuǎn)條件的參?；颊呦罗D(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）連續(xù)住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施與本次在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，下級(jí)醫(yī)院出院結(jié)算時(shí)不再扣除起付線（下轉(zhuǎn)住院間隔不超48小時(shí)者視為連續(xù)住院，非連續(xù)住院按各自醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。

4、市內(nèi)二級(jí)及專(zhuān)科新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接收治全市各類(lèi)一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的參?；颊?。

5、為完善新農(nóng)合政策調(diào)整和執(zhí)行，市、區(qū)縣對(duì)所管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置新農(nóng)合轉(zhuǎn)診率（主要是上轉(zhuǎn)率和下轉(zhuǎn)率）考核指標(biāo)，控制向上轉(zhuǎn)診，鼓勵(lì)向下轉(zhuǎn)診。

6、根據(jù)省級(jí)有關(guān)規(guī)范報(bào)銷(xiāo)票據(jù)的規(guī)定，對(duì)使用由財(cái)政監(jiān)制的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票的新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收“收據(jù)聯(lián)”（原件）作為參?；颊攉@得新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的唯一合法補(bǔ)助憑證。

對(duì)于使用稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票的新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收“發(fā)票聯(lián)”作為參?；颊攉@得新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的唯一合法補(bǔ)助憑證。

（五）報(bào)銷(xiāo)管理

1、參加新農(nóng)合的住院患者在銅川市境內(nèi)住院屬單病種定額包干補(bǔ)助范圍的，住院只需交定額中個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；定額補(bǔ)助部分在患者治療出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各區(qū)縣合療辦結(jié)算；不屬于單病種的，病人在辦理出院手續(xù)時(shí)，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助，月末由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各區(qū)縣合療辦結(jié)算。

2、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)程序：

（1）各直通車(chē)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月25日做好結(jié)賬工作，26日-28日上報(bào)各區(qū)縣合療辦審核。各區(qū)縣合療辦于29日至次月7日完成審核工作，8日向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)相關(guān)材料，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于5個(gè)工作日前抽審復(fù)核合格后，向市財(cái)政局申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用；市財(cái)政局將報(bào)銷(xiāo)基金劃撥至市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于月底前向各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。

（2）參加新農(nóng)合的住院患者在省級(jí)非直通車(chē)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用由患者先行墊付，出院后憑相關(guān)材料到戶籍所在地區(qū)縣合療辦審核報(bào)銷(xiāo)，審核后每個(gè)月統(tǒng)一撥款。

3、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍等必須公開(kāi)、透明，堅(jiān)持實(shí)行公示制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員必須按規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，做到廉潔高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

4、特殊材料的報(bào)銷(xiāo)：

參保人員在住院期間，因病情需要使用特殊醫(yī)用材料時(shí)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前征得參保人員同意，優(yōu)先提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的特殊醫(yī)用材料，并簽訂醫(yī)患協(xié)議書(shū)。特殊醫(yī)用材料根據(jù)其單價(jià)由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元（含）以內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例70%；5000元（不含）－12000元（含），報(bào)銷(xiāo)比例65%；12000元（不含）－40000元（含），報(bào)銷(xiāo)比例60%；40000元（不含）以上，報(bào)銷(xiāo)比例50%。

5、參加新農(nóng)合患者住院報(bào)銷(xiāo)所必須材料：

（1）本人身份證（無(wú)身份證者核對(duì)監(jiān)護(hù)人身份證）、戶口本、戶內(nèi)合作醫(yī)療卡；

（2）完整的住院病歷復(fù)印件及診斷證明；

（3）住院正式結(jié)算票據(jù)收據(jù)聯(lián)及費(fèi)用清單；

（4）屬住院分娩的，須持有結(jié)婚證，二孩以上的應(yīng)持有生育證；

（5）長(zhǎng)期在統(tǒng)籌區(qū)域外居住、務(wù)工人員需提供務(wù)工證明及居住證明（務(wù)工單位和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府雙方證明）；

（6）必須的其他有關(guān)資料。

（六）除外責(zé)任

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1、使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、診療項(xiàng)目目錄（包括耗材）的費(fèi)用；

2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強(qiáng)戒等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費(fèi)用；

3、交通事故、職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故等有明確第三者責(zé)任的各類(lèi)外傷及疾病所發(fā)生的費(fèi)用；

4、參保農(nóng)民住院普通病床床位費(fèi)超出報(bào)銷(xiāo)規(guī)定部分由醫(yī)院先期告知患者同意后自付，醫(yī)?；鸩挥璩袚?dān)；

5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院帶藥費(fèi)用（精神分裂癥、癲癇、術(shù)后排異用藥等特殊病種除外，最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月）；

6、除特殊情況外同一病種在同一所醫(yī)院住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用；

7、專(zhuān)家點(diǎn)名費(fèi)、優(yōu)質(zhì)加價(jià)費(fèi)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房）、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)、代請(qǐng)專(zhuān)家診治費(fèi)、氣功診療費(fèi)、食療費(fèi)等費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院陪人（護(hù)）費(fèi)、電話費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、報(bào)刊費(fèi)、電冰箱費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車(chē)接送費(fèi)用）、新生兒費(fèi)用中的生活和與生活相關(guān)的費(fèi)用、病例加收費(fèi)等；

8、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用，超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍和未經(jīng)批準(zhǔn)的其它特殊檢查和治療費(fèi)用，如安裝人工器官、器官移植等；

9、各種預(yù)防、保健、體檢、健美、整容、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矯形手術(shù)項(xiàng)目及各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用；計(jì)劃生育手術(shù)，計(jì)劃外生育的治療、藥品等費(fèi)用以及鑲牙（不含65歲以上全口義齒修復(fù)）、潔牙、校正、配鏡和個(gè)人使用新型健美器具的一切費(fèi)用；

10、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診治材料和器具費(fèi)用，如：注射器、體溫計(jì)、按摩器、輪椅車(chē)、磁療器具、助聽(tīng)器、胃托、子宮托、護(hù)膝、保護(hù)矯治用墊、帶（袋、仗）、藥枕（墊、帶、袋）等，各種牽掛帶，各種專(zhuān)用檢測(cè)治療儀器。

11、安置和使用眼鏡、義眼、義齒（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的老年人全口義齒除外）、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，眼科的驗(yàn)光費(fèi)及鏡片檢測(cè)費(fèi)，埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）的費(fèi)用；

12、各類(lèi)醫(yī)療鑒定費(fèi)（含醫(yī)療事故鑒定費(fèi)）、醫(yī)療咨詢費(fèi)、健康教育費(fèi)、健康檔案費(fèi)，非疾病治療需要的高壓氧倉(cāng)費(fèi)，不孕不育癥及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，產(chǎn)后恢復(fù)期體療費(fèi)；

13、各類(lèi)器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

14、尸體整容費(fèi)、尸體存放費(fèi)、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費(fèi)；

15、治療期間凡與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)；

16、各類(lèi)科研性、臨床驗(yàn)證性的一次性醫(yī)用材料、質(zhì)檢部門(mén)監(jiān)測(cè)不合格的一次性醫(yī)用材料及未在合療管理部門(mén)備案的一次性醫(yī)用材料；

17、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查。

18、不屬于醫(yī)療需要的一次性醫(yī)用材料。

19、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

20、出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、洽談、考察期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

本實(shí)施細(xì)則自2017年1月1日正式施行，有效時(shí)間是2017年1月1日零時(shí)至2017年12月31日24時(shí)止。原各區(qū)縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)文件同時(shí)予以廢止。該實(shí)施細(xì)則由銅川市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。