關于推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費方式改革的意見

    根據《陜西省人力資源和社會保障廳關于轉發(fā)人力資源和社會保障部<關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見>的通知》（陜人社發(fā)〔2011〕81號）、《陜西省人力資源和社會保障廳關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種付費方式結算的指導意見》（陜人社發(fā)〔2011〕104號）及《銅川市人民政府辦公室關于印發(fā)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（銅政辦發(fā)〔2013〕21號）等文件精神，結合我市實際，特提出推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費方式改革的意見。

一、根據我市各定點醫(yī)療機構近三年的住院和門診平均醫(yī)療費用情況及我市職工醫(yī)療保險基金實際運行水平，對我市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算付費方式及標準進行調整。

二、本通知所指的醫(yī)療費用結算，是指市醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療費用結算，參保人員醫(yī)療保險待遇保持原規(guī)定不變。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”和保障參保人員的基本醫(yī)療的原則；堅持積極引導定點醫(yī)療機構、定點零售藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用衛(wèi)生資源的原則；堅持激勵定點醫(yī)療機構、定點零售藥店開展公平、有序競爭，提高定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務質量，促進衛(wèi)生、醫(yī)藥、醫(yī)保事業(yè)持續(xù)、協(xié)調、健康發(fā)展的原則。

四、參保人員在聯網結算的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，其所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付的部分，由市級醫(yī)療保險經辦機構負責與定點醫(yī)療機構（零售藥店）按期進行結算。按照自然年度，每年劃分為十三個結算期，每個結算期的起始以當月二十一日至次月二十日。

五、普通門（急）診及購藥費用中由個人帳戶支付的部分，由市級醫(yī)療保險經辦機構在預留5%的質量保證金后，按期據實向定點醫(yī)療機構（零售藥店）結算；由統(tǒng)籌基金支付的部分，采取“總額控制、結余歸院、超支不補”的辦法進行結算?？傤~控制標準由市級醫(yī)療保險經辦機構在每年一月二十日前確定，在預留5%的質量保證金后，按期分配、劃撥定點醫(yī)療機構使用。

總額控制標準計算辦法為:定點醫(yī)療機構（零售藥店）上年度門診就診人頭×近三年人均門診統(tǒng)籌基金支付額。

六、住院費用實行“單病種結算與定額結算”相結合的結算辦法。具體為：

（一）單病種結算辦法：屬單病種結算范圍的疾病，由定點醫(yī)療機構的醫(yī)師在明確診斷后確定是否進行單病種結算，經參保人員同意后，其住院醫(yī)療費用可由參保人員與市級醫(yī)療保險經辦機構分別按定額向定點醫(yī)療機構支付，超支不補，結余歸院。

按病種付費的病種范圍及支付標準如下表：

市級醫(yī)療保險經辦機構應充分依托醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，認真開展數據分析和應用，逐步豐富和完善單病種結算辦法。各定點醫(yī)療機構也可結合本院臨床路徑實施情況，經市級醫(yī)療保險經辦機構核定后，對單病種結算范圍進行擴充。

（二）其他疾病的住院醫(yī)療費用按照“定額結算（統(tǒng)籌基金）、合理分擔、控制自費”的辦法結算。

1、定額結算標準按醫(yī)院級別和病種確定。

（1）普通疾?。喝壧氐?、甲等醫(yī)院的每人次定額結算標準為5000元；其他三級醫(yī)院為3400元；二級醫(yī)院2300元；一級醫(yī)院為1700元；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為1300元。

（2）惡性腫瘤（含顱內良性腫瘤）手術、器官移植、腦出血、急性壞死性胰腺炎、急性重癥肝炎、消化道大出血、急（慢）性白血病、耐多藥肺結核、流行性出血熱、人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)表面（再）植換治療、脊柱內固定系統(tǒng)手術、腦血管病變介入手術、安置（更換）永久起搏器、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈搭橋術、人工心臟瓣膜置換術、心臟射頻消融術疾病治療的每人次定額結算標準為20000元。

2、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分低于或等于定額結算標準時，由統(tǒng)籌基金據實支付。

3、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分高于定額結算標準100%（含100%）以內的，由統(tǒng)籌基金按照定額結算標準支付后，超出部分由統(tǒng)籌基金負擔80%，定點醫(yī)療機構負擔20%。

4、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分高于定額結算標準100%以上，在定額結算標準200%（含200%）以內的，由統(tǒng)籌基金按照定額結算標準支付后，超出部分由統(tǒng)籌基金負擔70%，定點醫(yī)療機構負擔30%。

5、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分高于定額結算標準200%以上，在定額結算標準300%（含300%）以內的，由統(tǒng)籌基金按照定額結算標準支付后，超出部分由統(tǒng)籌基金負擔60%，定點醫(yī)療機構負擔40%。

6、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分高于定額結算標準300%以上的，全部由定點醫(yī)療機構負擔。

7、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用中個人自費率在三級醫(yī)療機構超過10%、在二級醫(yī)療機構超過5%的，應由統(tǒng)籌基金支付的部分高于定額結算標準，超出部分全部由定點醫(yī)療機構負擔。

七、按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市級醫(yī)療保險經辦應在年度終了，根據基金結余情況，對定點醫(yī)療機構超定額負擔部分進行補助。

（一）補助資金為當年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的預算收入預留10%的風險儲備金并扣除統(tǒng)籌基金實際支出額后的結余部分。

（二）各定點醫(yī)療機構按照其超定額負擔部分占全市各定點醫(yī)療機構超定額負擔部分的比例確定其補助基數。若當年次均住院費用高于全市同級定點醫(yī)院次均住院費用的，按補助基數的80%補助；低于全市同級定點醫(yī)院次均住院費用的，按補助基數全額予以補助，補助上限為該定點醫(yī)療機構超定額分擔部分。

八、各級醫(yī)療保險經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，促使定點醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用，優(yōu)化醫(yī)療服務行為。

1、實行“定額結算”的住院醫(yī)療費用，在結算完成后，統(tǒng)一按5%提取質量保證金，年底考核合格的，予以返還。

2、定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行物價規(guī)定，不得發(fā)生推諉病人、冒名住院、分解住院等情況。

九、本通知實施后，其他與此相關的政策規(guī)定同時廢止。

十、本通知自2014年1月1日起實施。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費的標準主管部門可根據基金結余情況及醫(yī)療費增長情況適時予以調整。