銅川市耀州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門(mén)診診療管理辦法
銅川市耀州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病
門(mén)診診療管理辦法
第一章 基本原則
第一條 為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，充分體現(xiàn)新農(nóng)合制度的優(yōu)越性，緩解參合農(nóng)民因患特殊慢性病而出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，根據(jù)《銅川市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于印發(fā)銅川市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則的通知》（銅合療組辦發(fā)【2017】1號(hào)）和《銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）門(mén)診特殊慢性病管理辦法》（銅合療組辦發(fā)【2017】6號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，特制訂本辦法。
第二條 本辦法所指特殊慢性病是指病情較重，病程較長(zhǎng)，有客觀診斷指征，符合住院治療指征，但短期內(nèi)難以治愈，需長(zhǎng)期用藥，可在門(mén)診實(shí)施治療的疾病。
第三條 本辦法所指特殊慢性病對(duì)象必須是當(dāng)年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，特殊慢性病患者每人每年只能申報(bào)一次，一次只能申報(bào)一種特殊慢性?。ǚ隙喾N特殊慢性病申報(bào)條件的按封頂線最高的一種提供資料進(jìn)行申請(qǐng)）。
第四條 本辦法所指的特殊慢性病的認(rèn)定，是由銅川市耀州區(qū)特殊慢性病評(píng)審小組集中評(píng)審認(rèn)定，非評(píng)審小組認(rèn)定的特殊慢性病一律無(wú)效。評(píng)審小組成員必須依據(jù)申報(bào)資料認(rèn)真作出評(píng)定，做到誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，確保評(píng)審工作公正無(wú)私，準(zhǔn)確無(wú)誤。
第五條 特殊慢性病患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，病情減輕后不符合特殊慢性病條件的，第二年度不得納入特殊慢性病補(bǔ)償范圍。
第二章 特殊慢性病的范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
第六條 特殊慢性病病種及補(bǔ)償辦法:
（1）特殊慢性病病種
Ⅰ、特殊慢性病Ⅰ類
1）尿毒癥腎透析
2）惡性腫瘤
3）各類器官移植后用藥
4）白血病
5）再生障礙性貧血
Ⅱ、特殊慢性病Ⅱ類
1）老慢支（肺氣腫、肺心?。?/span>
2）支氣管擴(kuò)張
3）糖尿病
4）腦血管疾病康復(fù)期
5）帕金森氏病
6）精神病
7）肝硬化
8）乙肝
9）冠心病
10）風(fēng)濕性心臟病
11）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
12）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
13）高血壓（2級(jí)以上）
14）腎病綜合癥
15）癲癇
16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
17）慢性腎小球腎炎
18）脈管炎
19）強(qiáng)制性脊柱炎
20）骨髓異常增生綜合癥
21）支氣管哮喘
22）銀屑病
23）白癜風(fēng)
24）結(jié)核病
25）慢性腎盂腎炎
（2）補(bǔ)償辦法
特殊慢性病實(shí)行年度依據(jù)就診憑證和門(mén)診發(fā)票補(bǔ)助，戶內(nèi)不能調(diào)劑使用。特殊慢性病Ⅰ類起報(bào)點(diǎn)為500元，每年最高報(bào)銷40000元；特殊慢性病Ⅱ類起報(bào)點(diǎn)為300元，每年最高報(bào)銷5000元，Ⅰ類、Ⅱ類特殊慢性病報(bào)銷比例均為75%（包括中草藥湯劑）。屬我區(qū)建檔立卡的貧困人口門(mén)診特殊慢性病患者，年度報(bào)銷封頂線提高20%（Ⅰ類48000元、Ⅱ類6000元），其認(rèn)定辦法和程序不變，報(bào)銷比例不變。參合農(nóng)民同年度住院補(bǔ)償和特殊慢性病非住院定額補(bǔ)償合計(jì)不得突破年封頂線。
第三章 特殊慢性病申報(bào)程序
第七條 參合農(nóng)民申報(bào)特殊慢性病補(bǔ)償，按照“屬地管理”原則在所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室領(lǐng)取特殊慢性病審批表如實(shí)填寫(xiě)，逐級(jí)上報(bào)。
第八條 特殊慢性病患者申報(bào)時(shí)須提交以下資料：
(1)《銅川市耀州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病審批表》；
(2)當(dāng)年的病情診斷證明書(shū)；
(3) 申請(qǐng)Ⅰ類特殊慢性病患者需提供二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完整住院病歷；
(4)申請(qǐng)Ⅱ類特殊慢性病患者需提供一級(jí)以上（含一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的化驗(yàn)資料、相關(guān)檢查及門(mén)診病歷等，或提供完整的住院病歷。
第九條 門(mén)診特殊慢性病原則上實(shí)行季度憑鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票予以補(bǔ)助。每季度末群眾將門(mén)診票據(jù)、處方或門(mén)診病歷、費(fèi)用清單，住院票據(jù)（達(dá)不到住院補(bǔ)助起付線的）、用藥清單、診斷證明、完整住院病歷報(bào)所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），資料不完整的、不予以報(bào)銷。
第四章 特殊慢性病組織管理
第十條 特殊慢性病管理由區(qū)合療辦負(fù)責(zé)組織管理、確認(rèn)和注銷，新型農(nóng)村合作醫(yī)療各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病患者的門(mén)診診治工作。
第十一條 特殊慢性病評(píng)審工作由專家技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組專家集中評(píng)審，集中評(píng)審?fù)獾膶＜覀€(gè)人簽署的意見(jiàn)不作評(píng)審意見(jiàn)。銅川市耀州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)對(duì)參合農(nóng)民特殊慢性病進(jìn)行評(píng)審確認(rèn)，銅川市耀州區(qū)特殊慢性病評(píng)審小組負(fù)責(zé)解決有爭(zhēng)議病例的確認(rèn)工作。
第十二條 認(rèn)定為特殊慢性病患者的參合農(nóng)民，申請(qǐng)后連續(xù)三年享有慢性病門(mén)診補(bǔ)償資格，期滿后由區(qū)合療辦組織復(fù)核重新確認(rèn)。對(duì)申請(qǐng)后次年未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，或慢性病患者已死亡的，一律終止其補(bǔ)償資格。
第十三條 特殊慢性病患者經(jīng)區(qū)合療辦認(rèn)定后統(tǒng)一進(jìn)行公示，實(shí)行實(shí)名舉報(bào)，經(jīng)核實(shí)不符合條件的，取消其特殊慢性病補(bǔ)償資格。
第十四條 承擔(dān)特殊慢性病門(mén)診任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)特殊慢性病診療?？乒芾怼Ｌ厥饴圆』颊哂蓪＜覈?yán)格按病種接診和處置，檢查用藥應(yīng)如實(shí)記錄在患者門(mén)診病歷中。
第十五條 特殊慢性病患者必須在鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可報(bào)銷，票據(jù)一律為機(jī)制打印發(fā)票（蓋章有效），手工填寫(xiě)患者名字蓋章無(wú)效。
第五章 違規(guī)處罰
第十六條 參合農(nóng)民個(gè)人提供虛假資料騙取特殊慢性病補(bǔ)償資格，套取合作醫(yī)療補(bǔ)償基金的，一經(jīng)查實(shí)，取消其特殊慢性病補(bǔ)償資格，并追繳已補(bǔ)償?shù)暮献麽t(yī)療基金。
第十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在辦理特殊慢性病資料時(shí)，提供虛假資料騙取特殊慢性病補(bǔ)償基金，每查實(shí)一例處以該院申報(bào)金額2—5倍罰款（罰款從該院每月申報(bào)的住院報(bào)銷費(fèi)用中予以扣除）。
第十八條 被追繳的合作醫(yī)療補(bǔ)償基金納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
第十九條 特殊慢性病評(píng)定小組成員在評(píng)審特殊慢性病資料時(shí)，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，敷衍了事，違規(guī)操作者，區(qū)合療辦將取消其慢性病評(píng)審員資格并予以全區(qū)通報(bào)批評(píng)。
第六章 附則
第二十條 本規(guī)定自2017年11月15日起執(zhí)行，原我區(qū)特殊慢性病門(mén)診診療管理辦法同時(shí)予以廢止。
第二十一條 本管理辦法由耀州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)最終解釋。