銅人社發(fā)〔2015〕69號(hào)

                                關(guān)于完善銅川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法的

                                            通          知

各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

       按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕34號(hào)）提出的，“推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式”的要求，在《關(guān)于推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（銅醫(yī)改辦〔2014〕6號(hào)）基礎(chǔ)上，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式調(diào)整如下：

       一、在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）實(shí)行“總額控制，彈性決算”的付費(fèi)辦法。即年初確定并下達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付的總額控制指標(biāo)，實(shí)行年度內(nèi)總額控制。

            1、總額控制標(biāo)準(zhǔn)的確定：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制標(biāo)準(zhǔn)按以下辦法確定。

          （1）市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以下指標(biāo)體系，并及時(shí)予以公布。

人均統(tǒng)籌支付額：指上年度本院住院統(tǒng)籌基金支付發(fā)生額/本院住院就診人頭同級(jí)別醫(yī)院人均統(tǒng)籌支付額：指上年度同級(jí)別醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金支付發(fā)生額/同級(jí)別醫(yī)院住院就診人頭。

          （2）人均統(tǒng)籌支付額低于同級(jí)別醫(yī)院人均統(tǒng)籌支付額時(shí)，按上年度住院就診人頭×105%×人均統(tǒng)籌支付額確定全年住院統(tǒng)籌基金支付總額控制指標(biāo)。

          （3）人均統(tǒng)籌支付額高于同級(jí)別醫(yī)院人均統(tǒng)籌支付額高出部分控制在5%以內(nèi)的，按上年度本院住院就診人頭×105%×同級(jí)別醫(yī)院人均統(tǒng)籌支付額確定；高出部分超過(guò)5%的，按住院就診人頭×110%×同級(jí)別醫(yī)院人均統(tǒng)籌支付額確定。

          （4）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金總額控制標(biāo)準(zhǔn)在每年1月30日前確定并下達(dá)執(zhí)行。

           2、月度結(jié)算：市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心按確定的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額指標(biāo)的90%，逐月預(yù)付，年終決算，并于次年1月30日前撥付到位。

           3、年終決算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院統(tǒng)籌基金支付發(fā)生額未超過(guò)總控指標(biāo)的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)予以決算。超過(guò)總控指標(biāo)的，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下辦法決算。

         （1）就診人頭指標(biāo)低于上年指標(biāo)額時(shí)，按總控指標(biāo)予以決算；

         （2）就診人頭指標(biāo)高于上年指標(biāo)額時(shí)，次均住院費(fèi)用與上年次均住院費(fèi)用比較，增幅控制在±5%以內(nèi)的，按新增就診人頭×人均統(tǒng)籌支付額×80%的比例予以補(bǔ)助；次均住院費(fèi)用與上年次均住院費(fèi)用比較，增幅控制在±5%范圍外，按新增就診人頭×人均統(tǒng)籌支付額×60%的比例予以補(bǔ)助。

      二、普通門（急）診費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付總額控制指標(biāo)的確定，按一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算辦法執(zhí)行。

      三、在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推行“醫(yī)患雙向選擇的單病種結(jié)算”。

           1、修訂《關(guān)于推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》中單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。屬單病種結(jié)算范圍的疾 病，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按規(guī)定執(zhí)行。

單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)附后（附件1、2）。

           2、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本院實(shí)際情況，對(duì)本院開(kāi)展單病種結(jié)算的病種范圍予以擴(kuò)充。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的單病種結(jié)算申請(qǐng)，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心應(yīng)結(jié)合醫(yī)保管理信息系統(tǒng)近三年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，確定病種的總費(fèi)用限額。

      根據(jù)確定的病種總費(fèi)用限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付75%的比例予以支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%的比例予以支付；其余由參保個(gè)人負(fù)擔(dān)。單病種結(jié)算的病種在治療過(guò)程中需使用特殊醫(yī)用材料時(shí)，其單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在扣除材料費(fèi)用后確定。

      四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開(kāi)展的診療項(xiàng)目按當(dāng)年實(shí)際發(fā)生額給予結(jié)算。

      五、部分專科醫(yī)院實(shí)行定額結(jié)算。標(biāo)準(zhǔn)如下：

           1、精神類疾病治療按日費(fèi)用定額結(jié)算。住院天數(shù)在60天以內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按125元／天支付；住院天數(shù)在60天以上的，由統(tǒng)籌基金按110元／天支付；常年住院治療的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付不超過(guò)31000元；個(gè)人每天負(fù)擔(dān)10元，年度內(nèi)最高不超過(guò)3000元。

           2、骨傷類專科醫(yī)院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為2500元。骨傷醫(yī)院可結(jié)合本院臨床路徑實(shí)施情況，擬定單病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心核定后實(shí)施。

      六、開(kāi)展門診手術(shù)治療項(xiàng)目試點(diǎn)。將門診進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)治療、腰椎間盤(pán)突出癥介入治療等技術(shù)成熟、過(guò)程可控、費(fèi)用透明的手術(shù)治療項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，且不參與門診統(tǒng)籌基金年度預(yù)算總額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本院實(shí)際情況對(duì)門診手術(shù)治療范圍進(jìn)行擴(kuò)展。

      七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式按照本次付費(fèi)方式改革辦法和《關(guān)于推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（銅醫(yī)改辦發(fā)〔2013〕12號(hào)）執(zhí)行。

      八、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。建立健全信息化監(jiān)控手段，加快建設(shè)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追究。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，細(xì)化考核指標(biāo)，加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督核查力度。

          九、本《通知》自2015年7月1日起執(zhí)行。

         附件1：?jiǎn)尾》N結(jié)算病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)表(職工)

         附件2：?jiǎn)尾》N結(jié)算病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)表(居民)

                                                                    銅川市人力資源和社會(huì)保障局

                                                                                                                                2015年5 月22日

銅川市人力資源和社會(huì)保障局辦公室       2015年5月22日印發(fā)

附件1

                       單病種結(jié)算病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)表(職工)

附件2

                         單病種結(jié)算病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)表(居民)