銅人社發(fā)〔2015〕83號
關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知
各區(qū)縣人力資源和社會保障局、新區(qū)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心：
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔1998〕44號）以及《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險基金實際運行情況，現(xiàn)就調(diào)整我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題通知如下：
一、參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員，足額繳費后的次月起享受相關(guān)待遇。中斷繳費在1年以內(nèi)的，繳清欠費次日起享受待遇；中斷繳費超過1年的，繳清欠費之日起滿3個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，6個月后享受大額醫(yī)療補助（或大病保險）待遇。
不能繳清欠費的，自再次繳費之日起滿6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，12個月后享受大額醫(yī)療補助（或大病保險）待遇。
新生兒參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，持出生醫(yī)學(xué)證明即可辦理參保手續(xù)。
二、參保職工門診使用《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》中標(biāo)注為“特治特檢”的診療項目時，其費用由統(tǒng)籌基金支付70%，其余由個人帳戶支付或個人自付。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，需個人支付醫(yī)療費用均可使用個人賬戶支付。
三、參保人員在住院期間，因病情需要使用《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提前征得參保人員的同意，優(yōu)先提供質(zhì)優(yōu)價廉的特殊醫(yī)用材料，并簽訂醫(yī)患協(xié)議書。特殊醫(yī)用材料根據(jù)其單價由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
單價 | 報銷比例 | |
城鎮(zhèn)職工 | 城鎮(zhèn)居民 | |
5000元（含）以內(nèi) | 80% | 70% |
5000元（不含）—12000元（含） | 75% | 65% |
12000元（不含）—40000元（含） | 70% | 60% |
40000元（不含）以上 | 60% | 50% |
四、參保人員因肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期住院治療期間需使用人血白蛋白，或因病情需要使用血液制品，由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)我市相關(guān)規(guī)定進(jìn)行符合性審核后，按基本醫(yī)療保險有關(guān)政策報銷。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對人血白蛋白、血液制品使用情況的監(jiān)督，對不符合規(guī)定使用的要按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議追究違約責(zé)任。
五、參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，持我市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明或就診醫(yī)院住院證明，三日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，即時結(jié)算。
前往定點范圍外醫(yī)療機構(gòu)就診的，除以下兩種情形外，費用不予報銷：
1、危、急、重癥患者需就近搶救治療并在五個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的。
2、經(jīng)我市三級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)建議轉(zhuǎn)省外就醫(yī)，出具轉(zhuǎn)診證明并在五個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的。
六、參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內(nèi)所承擔(dān)的起付金累計達(dá)到4000元（含）的，不再支付起付金。
七、學(xué)生兒童因患以下疾病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按一級及以下醫(yī)院90%、二級醫(yī)院80％、三級醫(yī)院70%的比例給予報銷，全年累計報銷不超過3000元。
學(xué)生兒童門診疾病范圍包括：1、支氣管炎；2、支氣管肺炎；3、心肌炎；4、過敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性腎小球腎炎；7、嬰幼兒哮喘；8、血小板減少性紫癜；9、營養(yǎng)性貧血；10、小兒腦性癱瘓。
學(xué)生兒童因以上疾病需門診治療時，可持診斷證明在定點醫(yī)院醫(yī)?？频怯浐蠹磿r結(jié)算。
八、取消對各定點零售藥店的審批、備案程序。
我市境內(nèi)所有依法開辦、具備零售藥品資質(zhì)，并依法為員工繳納社會保險的經(jīng)營性藥店，與所在地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、安裝信息系統(tǒng)即取得定點零售藥店資格。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要做好轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店日常監(jiān)督檢查、投訴處理工作。對未參加社會保險的定點藥店，要及時反映同級勞動監(jiān)察部門依法處理，并暫停定點服務(wù)，違法行為糾正后方可恢復(fù)。年內(nèi)我局將適時啟動醫(yī)保兩定醫(yī)藥單位網(wǎng)上申報系統(tǒng)，進(jìn)行新增定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店申請（含慢性病定點藥店、慢性病鑒定醫(yī)院的申請）和簽訂服務(wù)協(xié)議等工作。
九、本《通知》自2015年7月1日起執(zhí)行。
銅川市人力資源和社會保障局
2015年6月12日
銅川市人力資源和社會保障局辦公室 2015年6月12日印發(fā)