銅耀農合委發(fā)〔2016〕1號
銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會文件
銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會關于印發(fā)
《銅川市耀州區(qū)2016年新型農村合作醫(yī)療實施細則》
的通知
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各工作部門，各定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《銅川市耀州區(qū)2016年新型農村合作醫(yī)療實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會
2016年8月22日
銅川市耀州區(qū)2016年新型農村合作醫(yī)療
實 施 細 則
2016年新農合基金繼續(xù)擴增，全區(qū)新農合工作要深入貫徹落實黨的十八大、十八屆五中全會和省、市衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作會議精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點任務，繼續(xù)完善制度建設，推行新農合大病保障，擴大門診統(tǒng)籌資金，優(yōu)化門診慢性病管理，控制醫(yī)療費用不合理上漲，穩(wěn)定基本保障水平，形成新農合制度門診統(tǒng)籌、門診慢性病補助、住院基本補助、大病保險的系統(tǒng)格局，著力解決大多數參合群眾看病難、看病貴問題，防止因病致貧，因病返貧。根據《陜西省新型農村合作醫(yī)療協(xié)調小組關于2015年全省新農合工作指導意見的通知》（陜合療組發(fā)[2015]1號）、《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室關于調整全省新農合運行管理制度的通知》（陜醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號）、《陜西省新農合健康扶貧工作實施方案》（陜衛(wèi)辦體改發(fā)[2016]357號）、《銅川市新農合大病保險實施細則》（銅合療組辦發(fā)[2016]9號）、《銅川市耀州區(qū)健康扶貧脫貧實施方案》（銅耀脫貧攻堅辦發(fā)[2016]31號）、《銅川市2016年新農合實施方案的指導意見》精神，特制定本細則。
一、基本原則
1、籌資標準與區(qū)域經濟社會發(fā)展水平和農民承受能力相適應的原則。
2、政府引導，農民自愿參加，多方籌資、整戶參合的原則。
3、新農合基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的原則。
4、解決農民群眾基本醫(yī)療服務，重點緩解因病致貧、因病返貧的原則。
5、新型農村合作醫(yī)療基金實行住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金與大病保險基金相結合的原則。
6、以收定支，適度保障，收支平衡，略有結余的原則。
7、體現(xiàn)互助共濟、住院統(tǒng)籌為主的原則。
二、基本內容
（一）參加對象及其權利和義務
1、凡戶口在本區(qū)內的常住農業(yè)人口均可自愿參加新農合。城鎮(zhèn)居民自愿申請參加新農合的，也可納入新農合范圍，不能重復參保。(參軍人員、上大學、中專人員、長期在外打工人員，可在戶內人口中暫時不計）。
2、參加新型農村合作醫(yī)療人員享有以下權利：
（1）享受新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療費用補償；
（2）享受新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的基本醫(yī)療服務；
（3）監(jiān)督新型農村合作醫(yī)療基金的使用和管理；
（4）對新型農村合作醫(yī)療制度及各級新型農村合作醫(yī)療管理部門、經辦機構的工作提出意見和建議；
（5）了解本區(qū)新型農村合作醫(yī)療的相關政策規(guī)定。
3、參加新型農村合作醫(yī)療人員必須履行以下義務：
（1）以家庭為單位按時足額繳納新型農村合作醫(yī)療個人承擔的基金，參加期限1年，中途不能參加和退出；對于中斷參合者，需要按照中斷期間當年新農合個人籌資繳費額度補繳。
（2）遵守新型農村合作醫(yī)療的有關規(guī)章制度。
（3）積極配合新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構做好醫(yī)療預防保健工作。
（4）檢舉揭發(fā)和抵制各種破壞干擾新型農村合作醫(yī)療制度的人和事。
（二）基金的籌集、分配與使用
1、新型農村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助結合的籌資機制。新型農村合作醫(yī)療基金由區(qū)財政和各鎮(zhèn)、街道共同負責籌集。2016年籌資標準全區(qū)統(tǒng)一每人每年570元，其中財政補助440元，個人繳納130元。
2、農民自愿繳納部分以戶為單位每年繳納1次，截止上年12月31日前必須繳清次年全部基金。
3、2016年新農合基金分配仍要按照風險金累計10%的要求預留上解。新農合基金實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌基金與大病保險基金管理，住院統(tǒng)籌基金（含預留風險金）約占總基金的75%，門診統(tǒng)籌基金（含特殊慢性?。┘s占總基金的20%，大病保險基金約占5%。年度內住院和門診補助資金可調劑使用。
（三）基金的使用范圍
1、新農合住院統(tǒng)籌基金、大病保險基金和門診統(tǒng)籌基金使用范圍：參合群眾在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和住院治療時，符合規(guī)定報銷的住院和門診費用，按規(guī)定的標準和比例報銷。急診病人原則上就近就醫(yī)，不受定點醫(yī)療機構限制。
2、參合群眾住院醫(yī)藥費用補助的形式和方法：
（1）68種疾病實行單病種定額付費模式報銷，新農合管理部門與定點醫(yī)療機構結算實行定額補助，節(jié)余歸院、超支不補、違規(guī)受罰。具體規(guī)定參照《銅川市耀州區(qū)2015年新型農村合作醫(yī)療單病種付費定額標準（試行）》執(zhí)行。
（2）未確定為單病種定額付費的，按照定點醫(yī)療機構的技術級別設定補助比例，費用實行分段按比例補助。兒科患者（14周歲以下）、五官科（含口腔）患者起付線按照同級醫(yī)療機構起付線的70%執(zhí)行。
①鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付線為120元，補助比例90%；一級醫(yī)療機構起付線為150元，補助比例90%。
②二級醫(yī)療機構起付線為500元，補助比例80%。
③市內三級醫(yī)療機構起付線為1500元，補助比例70%。
④省級三級收費醫(yī)療機構起付線為3000元，補助比例為55%；省級二級收費醫(yī)療機構起付線為2000元，補助比例為65%。
⑤屬我區(qū)建檔立卡的農村貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級醫(yī)療機構住院不設起付線，合規(guī)費用全額納入新農合報銷；在二級及二級以上醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用報
銷比例提高10%。
⑥外出打工住院治療需要在住院期間向耀州區(qū)合療辦報告?zhèn)浒福鲈汉髴{外出務工證明和鄉(xiāng)鎮(zhèn)務工證明及相關醫(yī)療文書到區(qū)合療辦審核報銷。在外務工報銷標準參照省內同級醫(yī)療機構執(zhí)行。
⑦跨年度住院的參合群眾，以出院時間為準（上年度必須整戶參合），必須在60日內將報銷材料上報有關機構，否則不予報銷。
⑧新生兒在出生年度內隨父或隨母均可自然獲得參合身份，享受新農合補助。下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續(xù)享受新農合補助。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關（寶寶紀念照、紀念幣、照片、攝影、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀念品等）和預防保健類和其它費用。其參合母親屬單病種的，新生兒醫(yī)療費用另行結算，不減自付段，按非單病種核算給予報銷；屬非單病種的一并納入參合母親醫(yī)療費用直接結算。新生兒轉診轉科按參合農民享受新農合報銷。
⑨患者在定點醫(yī)療機構急診（觀察室）治療，根據病情需要確實具備住院條件的參合農民，在急診（觀察室）后72小時內必須轉入住院治療，所產生的費用納入住院費用報銷，否則產生的醫(yī)療費用由接診醫(yī)療機構承擔。因參合患者自身原因不能入院的，醫(yī)療機構要落實責任人向患者解釋并簽知情同意書，內容載明一切費用無法列入新農合補助，并請患者或家屬簽字。對病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時之內，醫(yī)療
機構要落實責任人向患者或家屬作出解釋，與病人簽訂知情同意書，內容載明產生的醫(yī)療費用無法列入新農合補助，并請患者或
家屬簽字。
（3）婚嫁人員在所在轄區(qū)內住院的報銷：參合農民在參合期間因婚配原因戶籍由省內甲縣遷往乙縣者，由遷出縣合療辦向遷入縣合療辦開具證明（注明本人在本年度的醫(yī)藥費用報銷情況），在遷入縣合療辦注冊登記，年度內享受遷入縣參合農民同等醫(yī)藥費用報銷待遇。
（4）住院分娩實行定額補助：在全省各級各類新農合定點醫(yī)院所有住院分娩實行新農合定額補助。生理產科（陰式分娩）每例定額補助380元，病理產科（剖宮產）每例定額補助800元。
（5）“全口義齒修復敬老”實行單病種定額付費，年滿65歲以上參合農民全口義齒修復在一、二、三級醫(yī)療機構新農合每人補助600元（具體按陜衛(wèi)合發(fā)〔2011〕122號文件精神執(zhí)行）。
（6）在已有運動療法等9項殘疾人康復項目基礎上，將康復綜合評定、吞咽功能障礙檢查、手功能評定、平衡試驗、平衡訓練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓練、耐力訓練、大關節(jié)松動訓練、徒手手功能訓練、截肢肢體綜合訓練、小兒行為聽力測試、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評、日常生活動作訓練、職業(yè)功能訓練、精神障礙作業(yè)療法訓練、減重支持系統(tǒng)訓練、電動起立床訓練、兒童聽力障礙語言訓練、言語能力篩查等20項康復項目納入農村參合貧困殘疾人新農合基本報銷范圍。放寬農村健康扶貧對
象中的殘疾兒童（14周歲以下）住院轉診條件，首次住院轉診需按照分級診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復治療在區(qū)合療辦備案即可。
（7）大病保險參照《銅川市新農合大病保險實施細則》（銅合療組辦發(fā)[2016]9號）執(zhí)行。參合患者住院費用按照新農合基本醫(yī)療保障政策規(guī)定報銷后，政策范圍內醫(yī)療費用個人自付部分達到1萬元（包括一年度內多次住院累計，不含1萬元）以上部分納入大病保險。具體分段和報銷比例如下：
①一萬元以上到5萬元（含5萬元），報銷比例50%
②5萬元以上到10萬元（含10萬元），報銷比例60%
③10萬元以上到15萬元（含15萬元），報銷比例75%
④15萬元以上的，報銷比例85%
3、每人每年新農合補助最高限額：門診統(tǒng)籌補助120元、特殊慢性病補助4萬元、住院基本補助16萬元，大病保險補助累加可達到30萬元。
4、80歲以上、90歲以上參合群眾的補助比例分別按80%、90%執(zhí)行。
5、門診、住院的中藥湯劑在市內各級定點醫(yī)療機構費用報銷比例均為100%。
6、惡性腫瘤、白血病放療、化療治療及尿毒癥腎透析費用，年度療程內（以出院時間為準）只減一次住院起付線進行補償。
7、對確診的疑似狂犬病患病動物咬傷患者的一般處置和應用狂犬疫苗進行預防性治療的費用，納入門診報銷，報銷比例70%，由耀州區(qū)人民醫(yī)院統(tǒng)一負責管理核報。對于結核病患者的核報工作按照《銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療特殊慢性病門診
診療管理辦法》（銅耀農合委辦〔2016〕17號）的規(guī)定執(zhí)行。普通結核病住院病人，三級定點醫(yī)療機構報銷比例70%。對三級綜合（?？疲┒c醫(yī)院精神類疾病住院患者執(zhí)行二級醫(yī)療機構起付線。
8、特殊慢性病按特殊慢性病門診報銷補償。
（1）特殊慢性病病種
Ⅰ、特殊慢性病Ⅰ類
1）尿毒癥腎透析
2）惡性腫瘤
3）各類器官移植后用藥
4）白血病
5）再生障礙性貧血
Ⅱ、特殊慢性病Ⅱ類
1）老慢支（肺氣腫、肺心?。?/span>
2）支氣管擴張
3）糖尿病
4）腦血管疾病康復期
5）帕金森氏病
6）精神病
7）肝硬化
8）乙肝
9）冠心病
10）風濕性心臟病
11）類風濕性關節(jié)炎
12）風濕性關節(jié)炎
13）高血壓（2級以上）
14）腎病綜合癥
15）癲癇
16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
17）慢性腎小球腎炎
18）脈管炎
19）強制性脊柱炎
20）骨髓異常增生綜合癥
III、特殊慢性病III類
1）支氣管哮喘
2）銀屑病
3）白癜風
4）肺結核
5）慢性腎盂腎炎
（2）認定程序
本人申請報行政村衛(wèi)生室，行政村衛(wèi)生室報鎮(zhèn)合療辦，經鎮(zhèn)合療辦審核報區(qū)合療辦。區(qū)合療辦組織特殊慢性病技術評審小組集中評審認定，對所有被認定的人員進行村級公示，無異議后由區(qū)合療辦下發(fā)文件進行確認。
（3）補償辦法
特殊慢病實行年度依據就診憑證和門診發(fā)票補助，戶內不能調劑使用。特殊慢病I類起報點為500元，補助比例為80%，每年最高補助40000元；特殊慢病II類起報點為300元，補助比例為80%，每年最高補助5000元。特殊慢病III類起報點為200元，補助比例為80%，每年最高補償3000元。屬于我區(qū)建檔立卡的農村貧困人口的慢性病患者，其認定辦法和程序不變，報銷辦法不變。I類特殊慢性病封頂線提高到50000元，II類特殊慢性病封頂線提高到6000元，III類特殊慢性病封頂線提高到3600元。
9、門診統(tǒng)籌報銷原則上按照《銅川市耀州區(qū)2015年新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預付實施方案》執(zhí)行，2016年門診統(tǒng)籌額按照每人每年120元核算，村衛(wèi)生室門診次均費用不超過45元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均費用不超過55元,鄉(xiāng)級、村級門診統(tǒng)籌報銷比例分別為70%、80%。屬于我區(qū)建檔立卡的農村貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費由新農合全額報銷。
10、實行轄區(qū)內建檔立卡的農村貧困人口先診療后付費機制。
（1）區(qū)內所轄新農合定點醫(yī)療機構取消農村參合貧困人口新農合住院押金，患者在入院時在新農合管理經辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時按照有關報銷政策開展結算業(yè)務，最大限度方便農村參合貧困人口。
（2）新農合管理系統(tǒng)中有標注的農村參合貧困人口，在省級、市級新農合定點醫(yī)療機構入院時，其入院押金在現(xiàn)有基礎上至少下降50%。后續(xù)住院預繳費按照預計醫(yī)療費用的個人承擔部
分預交，盡量減少農村參合貧困人口患者住院期間的現(xiàn)金壓力。
11、規(guī)范新農合意外傷害補助辦法：堅持有第三方責任者，新農合不予報銷原則。對確屬無第三方責任者，按總費用的80%納入新農合報銷補助范圍。外傷病例實行先公示后補助，各村衛(wèi)生室要將外傷患者受傷時間、原因及經過等信息進行公示，確定無誤后簽字蓋章，再經鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調查核實簽字蓋章、區(qū)合療辦復核批準后，方可報銷。
（四）住院患者的管理
1、參加新農合的農民患病后，原則上應選擇區(qū)境內定點醫(yī)
療機構就近診治住院，確因病情需要選擇區(qū)外定點醫(yī)療機構，應該按照逐級轉診制度要求選擇區(qū)外定點醫(yī)療機構。
2、省、市級定點醫(yī)院辦理新農合補償均需在住院病歷中收存轉診單。持有效技術轉診單的患者，依照規(guī)定享受新農合補助。未持有技術轉診單的患者新農合原則上將不予補助，收治醫(yī)院必須就“因未持有技術轉診單無法獲得新農合補助”的情況告知患者（家屬），做到患者（家屬）知情同意并簽字。定點醫(yī)院對未持有轉診單患者沒有做到告知義務的要承擔一定的責任。
3、配合分級診療制度調整相關報銷政策，引導參合群眾規(guī)范轉診。
（1）對于符合分級診療規(guī)范要求，住院患者新農合采取鼓勵性政策。符合轉診規(guī)范的上轉者，上級醫(yī)療機構執(zhí)行兩級醫(yī)療機構起付線差額部分，康復期下轉者，取消下級醫(yī)療機構起付線。
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（2）對在統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構不按分級診療規(guī)范要求的住院患者，新農合采取約束性政策，在統(tǒng)籌區(qū)域外自行選擇住院或不規(guī)范轉診的采取大幅降低報銷比例的辦法，降幅低于原報比例20個百分點。
（3）對三類特殊情況放寬轉診要求，報銷辦法暫維持不變。一是孕產婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者，二是長期在外居住、打工的患者，新農合管理部門認定的其他情況，三是危重、急診、術后復診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診療條件的。
（4）為完善新農合政策調整和執(zhí)行，市、區(qū)（縣）對所管轄醫(yī)療機構設置新農合轉診率（主要是上轉率和下轉率）考核指標，控制向上轉診，鼓勵向下轉診。
4、規(guī)范新農合報銷票據管理。按照省財政廳、省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《醫(yī)療收費票據使用管理實施細則的通知》（陜財辦綜〔2013〕52號）要求：
（1）對使用由財政部門監(jiān)制的醫(yī)療收費票的新農合定點醫(yī)院，新農合經辦機構收取“醫(yī)保聯(lián)”作為唯一合法的新農合補助憑證，同時查驗“收據聯(lián)”加蓋新農合審核章，防止重復報銷情況出現(xiàn)。
（2）對使用稅務部門監(jiān)制的醫(yī)療收費發(fā)票的新農合定點醫(yī)院，新農合經辦機構收取“發(fā)票聯(lián)”（第二聯(lián)，有地方稅務局監(jiān)制章）作為唯一合法的新農合補助憑證，同時查驗“醫(yī)保聯(lián)”加蓋新農合審核章，防止重復報銷情況出現(xiàn)。
5、實行住院定點醫(yī)療機構制度。定點醫(yī)療機構以鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機構為主，適當補充部分民營醫(yī)療機構，定
點醫(yī)療機構名單由區(qū)合療辦每年公布一次，實行動態(tài)管理（住院定點醫(yī)療機構管理細則另行制定）。
（五）報銷管理
1、參加新農合的農民患病在銅川市境內住院屬單病種定額包干補助范圍的，住院農民只需交定額中個人負擔的醫(yī)藥費用；定額補助部分在患者治療出院后由醫(yī)療機構與區(qū)合療辦結算；不屬于單病種管理的住院農民先預交押金，病人在辦理出院手續(xù)時，由就診醫(yī)療機構負責報銷補助，月末由醫(yī)療機構與區(qū)合療辦結算。
2、新農合補助報銷程序：
（1）各直通車定點醫(yī)療機構應在每月25日做好結賬工作，26日-28日上報區(qū)合療辦審核。區(qū)合療辦于29日至次月7日完成審核工作，8日向市新農合協(xié)調小組上報報表，并按三戶三印政策，將本月“銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金支出申請審批單”簽字蓋章后上報區(qū)衛(wèi)生局和財政局，由衛(wèi)生局和財政局分別簽字蓋章后，由區(qū)合療辦于16日前通知中國工商銀行耀州區(qū)支行將報銷款撥付各定點醫(yī)療機構。
（2）參加新農合的農民在省級非直通車定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用由患者先行墊付，出院后憑相關材料到區(qū)合療辦審核報銷，審核后每個月統(tǒng)一撥款。
（3）在外務工人員和臨時外出人員，出院后憑務工證明和
臨時外出證明到區(qū)合療辦審核報銷。
3、新農合補助報銷標準、程序、范圍等必須公開、透明，堅持實行公示制度。經辦機構工作人員必須按規(guī)定辦理報銷手續(xù)，做到廉潔高效、優(yōu)質服務。
4、特殊材料的報銷：
特殊材料補助實行部位限價補助辦法，具體標準按照《銅川市耀州區(qū)2015年新型農村合作醫(yī)療常用特殊材料報銷暫行辦法》執(zhí)行。未列入部位限價標準的特殊材料的報銷：市內定點醫(yī)療機構因疾病需要使用國產材料全額納入新農合報銷范圍，按比例報銷；合資及進口特殊材料按價格的60%納入新農合補償范圍，并實行申請審批制度。
5、患者在各定點醫(yī)療機構住院期間，因本院不具備條件，經本院同意在其他醫(yī)院產生的診斷性檢查費用列入本院住院補助范圍。
6、新農合報銷藥物目錄與基本用藥目錄接軌。全省新農合報銷藥物目錄由《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄（試行）》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕12號、《國家基本藥物目錄》、（2009年版基層部分）、《陜西省基本藥物基層增補目錄》（試行）（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號）組成 。全區(qū)新農合基層定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級、村衛(wèi)生室級）統(tǒng)一使用全省新農合報銷藥物目錄。區(qū)級及以上新農合定點醫(yī)療機構統(tǒng)一使用《陜西省基本醫(yī)療保險、
工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版），按現(xiàn)行的相關用藥
規(guī)范執(zhí)行。
7、參加新農合患者住院報銷所必須材料：
（1）本人身份證（無身份證者核對監(jiān)護人身份證）、戶口本、戶內合作醫(yī)療卡；
（2）完整的住院病歷復印件及診斷證明；
（3）住院正式結算票據醫(yī)保聯(lián)及費用清單；
（4）屬住院分娩的，須持有結婚證，二孩以上的應持有生育證；
（5）外出務工人員及臨時外出人員需提供務工證明及臨時外出證明（務工單位和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府雙方證明）；
（6）必須的其他有關資料。
（六）除外責任
1、超出新農合報銷藥品目錄范圍的藥品費用。
2、掛號費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪人費、損壞公物賠償費、押瓶費、電爐費、報刊費、電話費、電冰箱費、取暖費、空調費；
3、就醫(yī)路費、急救車費、會診交通費、點名和預約手術（檢查、治療）費；
4、醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療期間加收的保險費、優(yōu)質優(yōu)價費（指醫(yī)療機構開設的特診及優(yōu)質優(yōu)價病房）、優(yōu)生優(yōu)價費、代請專家診
治費、氣功診療費、食療費等費用；
5、在非定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)藥費用，超出定點醫(yī)療機構
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就醫(yī)報銷范圍和未經批準的其它特殊檢查和治療費用，如安裝人工器官、器官移植等；
6、各種整容、美容、矯形、健美的手術，計劃生育手術，計劃外生育的治療、藥品等費用以及鑲牙（不含65歲以上全口義齒修復）、潔牙、校正、配鏡和個人使用新型健美器具的一切費用；
7、凡病人自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表等；
8、凡病人自用診治材料和器具費用，如注射器、體溫計、藥枕、藥墊、助聽器、胃托、子宮托、護膝等；
9、由于違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故（有第三責任）、醫(yī)療事故和工傷等造成的一切費用；
10、出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、洽談、考察期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用；
11、家庭病床的醫(yī)藥費用；
12、治療期間與病情無關的醫(yī)藥費和不符合新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的費用。
13、參合患者在住院期間單間床位費用。
（七）定點醫(yī)療機構管理
1、定點醫(yī)療機構的管理實行住院定點醫(yī)療機構制度。定點醫(yī)療機構以鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機構為主，適當補充部分民營醫(yī)療機構。實行動態(tài)管理，同時頒發(fā)區(qū)級定點醫(yī)療機構標牌并注冊編號，作為區(qū)級定點的醫(yī)療機構。
2、新農合定點醫(yī)療機構要嚴格按照醫(yī)療機構管理規(guī)定，規(guī)范、完善各種醫(yī)療文書，嚴格遵守各項醫(yī)療技術操作規(guī)程，合理用藥，規(guī)范治療。嚴禁作不必要的檢查和治療。
3、醫(yī)療機構應為參合患者建立門診和住院病歷，要清晰、準確、完整地記錄就診及住院情況，并妥善保存，以備查閱。區(qū)合療辦對參合患者在醫(yī)療機構的住院病歷、相關材料和住院情況要詳細了解，嚴格審核。
4、醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行區(qū)衛(wèi)生、物價、財政部門制定的收費標準，不得以任何理由提高收費、分解收費。
5、醫(yī)療機構在辦理報銷時，要嚴格審核。若將除外責任規(guī)定不予支付的費用和自費藥品費計入住院補助范圍報銷的，一經查實，所報銷的一切費用由醫(yī)療機構承擔。
6、（1）醫(yī)療機構向新農合參加者提供超出醫(yī)療支付范圍的服務項目時，必須告知病人同意，并有病人或家屬在病歷上簽字后方可實施，費用由患者自負，但自費藥品不得超過藥品總費用的5%，超出部分由醫(yī)療機構支付。參合群眾在一級定點醫(yī)療機構住院期間藥品費用占住院總費用的比例不得超過55%，二級定點醫(yī)療機構住院期間藥品費用占住院總費用比例不能超過45%，三級定點醫(yī)療機構住院期間藥品費用占總費用比例不能超過38%（單病種除外）。各定點醫(yī)療機構每月參合住院患者醫(yī)療設備檢查陽性率不能低于75%，年人均次均住院費用增長率控制在3%以內（以上幾項指標以月為單位核算）。
（2）定點醫(yī)療機構嚴禁讓患者在院外采購藥品（確需使用藥品由院方自己采購），如發(fā)現(xiàn)一經查實的所有住院費用由定點醫(yī)療機構承擔，區(qū)合療辦不予報銷。以上要求作為定點醫(yī)療機構動態(tài)管理的主要依據。區(qū)合療辦定期組織專家對定點醫(yī)療機構的工作進行檢查評估與考核，達不到要求的通報批評、加倍扣除違規(guī)資金，直至取消定點資格。
7、醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行單病種的有關規(guī)定：
（1）不得進行院前門診突擊檢查，不得超定額繳費。
（2）單病種執(zhí)行率不得低于每月該病種收治總數量的85%。以產科核算，正常產所占比例不低于65%。
（3）單病種住院期間，嚴格按照單病種出入院判定標準和服務要點執(zhí)行。
8、建立定點醫(yī)療機構每季度新農合運行報告制度。各定點醫(yī)療機構每季度要進行一次新農合工作監(jiān)督管理自檢總結，上報區(qū)合療辦。
三、保障措施
（一）加強領導、明確職責
1、區(qū)上成立以區(qū)政府區(qū)長任主任，區(qū)政府分管副區(qū)長、新區(qū)管委會分管副主任任副主任，衛(wèi)計局等15個部門為成員的耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會，下設辦公室，其職責是：
（1）負責新農合方案長期規(guī)劃、年度計劃的制訂和組織實施；
（2）負責新農合政策制訂、執(zhí)行的工作指導與協(xié)調；
（3）管理新農合基金，對年度新農合基金預、決算情況進行審查；
（4）監(jiān)督檢查相關部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府新農合政策、制度的執(zhí)行情況并實施獎懲；
（5）成員單位按照分工切實做好新農合基金籌集、使用管理、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等工作。
各部門職責如下：
（1）區(qū)衛(wèi)計局要全面負責全區(qū)新農合工作的計劃、協(xié)調、培訓、指導、組織實施及評估總結等工作。資助農村領證的獨生子女、絕育的雙女戶參加新農合。為領證的獨生子女戶和絕育的雙女戶每人繳納20元新農合基金。
（2）區(qū)財政局要做好中、省、市、區(qū)新農合基金的籌集和管理工作。負責制定參加新農合農民個人籌資辦法、基金的財務管理辦法和會計核算辦法以及相應的財經紀律，保證基金安全，做到專戶管理，封閉運行。將新農合區(qū)級資助部分和經辦機構人
員、業(yè)務經費列入財政預算，保證及時足額到位。
（3）區(qū)民政局要搞好農村貧困家庭醫(yī)療救助，與推行新農
合制度同步實施。幫助五保戶、重度殘疾人繳納合作醫(yī)療基金。
（4）區(qū)農業(yè)局要積極配合宣傳、新聞等單位做好推行新農合制度的宣傳工作，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織農民繳納新農合基金。
（5）區(qū)殘聯(lián)負責核定重度殘疾人新農合資助名單，協(xié)調落實資助資金及時足額到位。
（6）區(qū)發(fā)展計劃局要將新農合納入全區(qū)國民經濟和社會發(fā)展總體目標，促進新農合與社會經濟協(xié)調發(fā)展，加強農村基層衛(wèi)生機構基本建設。
（7）區(qū)審計局要把對新農合基金的審計工作列入年度審計內容。制定審計計劃，及時、認真審計，保證基金安全。
（8）區(qū)藥監(jiān)局要做好藥品質量檢測監(jiān)管工作，保障藥品質量。
（9）區(qū)物價局要根據價格政策做好定點醫(yī)療機構收費價格的監(jiān)管。
（10）區(qū)扶貧局要做好建檔立卡貧困人口范圍的確定工作，為健康扶貧提供數據支持。
（11）區(qū)教科體局要將新農合知識和健康教育知識列入農村義務教育內容中。
（12）區(qū)文廣新局負責開展新農合的宣傳工作，設立新農合宣傳欄對新農合政策進行及時宣傳報道。
（13）新區(qū)衛(wèi)生局負責坡頭、正陽路、咸豐路三個辦事處新型農村合作醫(yī)療工作的宣傳動員，農民基金收繳，區(qū)級配套資金籌集，鄉(xiāng)、村兩級公示，并配合耀州區(qū)合療辦做好日常的調查、監(jiān)督等工作。依照參合人數每人1.5元的工作經費按時足額撥
付到耀州區(qū)合療辦賬戶（每年12月31日前將下年度經費及時撥付到位）。
（14）區(qū)人社局、區(qū)醫(yī)保中心要做好新型農村合作醫(yī)療協(xié)調工作，配合區(qū)合療辦制定完善《新型農村合作醫(yī)療實施細則》。
（15）中國工商銀行耀州區(qū)支行要管理好新農合基金，保證基金安全，及時兌付醫(yī)療機構的報銷費用。
2、區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室的職責是：
（1）指導全區(qū)新農合制度的推行，收集、報告、解決農村合作醫(yī)療運行中的問題；
（2）經辦并審核新農合的具體業(yè)務工作；
（3）負責全區(qū)新農合基金的支出審核；
（4）編制新農合基金的預、決算方案；
（5）檢查、審核定點醫(yī)療機構的收費情況和服務情況；
（6）負責相應的配套服務及信息的統(tǒng)計和反饋；
（7）負責每半年向社會公布一次全區(qū)新農合基金使用情況。
（8）指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處正常開展新農合各項工作。
（9）驗收并確定區(qū)內定點醫(yī)療機構。
3、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）成立新型農村合作醫(yī)療領導小組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）長（主任）任組長，主管衛(wèi)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）長（主任）、衛(wèi)生院長任副組長，辦公室設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）。
其職責是：
（1）負責轄區(qū)內新農合制度推行工作的組織、領導和協(xié)調，解決新農合工作中的具體困難和問題；
（2）開展新農合政策的宣傳，承擔轄區(qū)新農合的業(yè)務、咨詢工作；
（3）負責轄區(qū)農民交納部分的新農合基金收繳、上解和電
子信息錄入、上報等工作；
（4）經辦并審核本轄區(qū)內新農合的各項業(yè)務工作；
（5）負責新農合工作信息的統(tǒng)計、反饋與報告；
（6）負責每月公布一次轄區(qū)內新農合基金使用情況。
4、各村成立新農合管理小組。負責本村合作醫(yī)療政策的宣傳，做好本村合作醫(yī)療資金農民個人繳納部分的收繳等工作，監(jiān)督本村新農合的運轉情況，監(jiān)督村民的就醫(yī)行為及報銷公示。
5、定點醫(yī)療機構新農合管理辦公室的審核人員兼微機操作員，由醫(yī)療機構提出人選，區(qū)合療辦考核確定并進行培訓。
其主要職責是：
（1）開展新農合政策的宣傳，承擔新農合的業(yè)務咨詢工作；
（2）經辦并審核本院接診的參保農民的住院處方、用藥、
報銷比例等各項業(yè)務工作；
（3）負責新農合工作信息的統(tǒng)計、反饋與報表。
6、成立由區(qū)衛(wèi)生局副局長為主任，區(qū)人民醫(yī)院院長、區(qū)合療辦主任為副主任，區(qū)級醫(yī)療單位內、外、婦、兒、中醫(yī)、醫(yī)技專家為成員的醫(yī)療技術專家委員會。其職責是：
（1）負責本區(qū)內新農合技術指導和行業(yè)服務質量及監(jiān)督管理；
（2）制定新農合住院單病種臨床入、出院判定標準；
（3）指導全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位提高業(yè)務技術水平，規(guī)范病歷和各種醫(yī)療文書的書寫，規(guī)范醫(yī)療服務的各項程序。
（4）對在醫(yī)療活動中發(fā)生的問題進行研究討論，并提出建
議和意見。
（二）加強對合作醫(yī)療的監(jiān)督
1、區(qū)上成立以紀委書記為主任，區(qū)人大常委會、區(qū)政協(xié)、新區(qū)管委會有關領導為副主任，區(qū)監(jiān)察、審計、財政、衛(wèi)生等部門主要負責人和農民代表組成的區(qū)新農合監(jiān)督委員會。其職責是：
（1）對全區(qū)新農合基金管理和政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督；
（2）監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構服務質量及基金運行情況；
（3）監(jiān)督檢查相關部門新農合政策、制度的落實情況；
（4）審計部門必須每年對全區(qū)新農合基金進行審計，并將審計結果向社會公布；
（5）定期對定點醫(yī)療機構和區(qū)合療辦的各項具體工作開展情況進行視察，并提出建議和意見。
2、建立新農合農民代表大會制度。由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村合作醫(yī)療管理機構組織召開。每年召開1-2次，主要聽取農民群眾對新農合的意見和建議，并及時向區(qū)合療辦反饋。區(qū)合療辦接到群眾的意見和建議后需在15個工作日內予以書面形式答復。
3、建立舉報投訴制度。區(qū)合療辦設立投訴電話，印制在合作醫(yī)療卡上，同時向社會公布。對于舉報投訴，區(qū)合療辦要作好詳細記錄，派專人負責調查處理，在七個工作日內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人。
4、實行社會監(jiān)督。聘請有關監(jiān)督機構的人員及老干部、人大代表、政協(xié)委員、新聞記者和有威望的村民代表為社會監(jiān)督員，
頒發(fā)聘書，對新農合工作進行經常性的監(jiān)督。
5、實行新農合公開、公示制度。新農合經辦單位、各定點醫(yī)療機構、各級新農合管理機構，要堅持做到“四公開，一公示”，即：公開權利與義務；公開服務項目；公開用藥目錄；公開藥品價格；在行政村定期公示參加對象補償名單及金額。
6、實行檢查督導制度。鄉(xiāng)村兩級新農合管理機構負責對本級的新農合情況進行經常性檢查；區(qū)合療辦要不定期開展新農合的檢查督導工作，每年至少兩次。對檢查結果進行評估并對存在的突出問題提出檢查處理意見。
7、實行新農合工作匯報制度。各級新農合管理機構、經辦機構要定期向同級人民代表大會或人大常委會和政府匯報工作。
（三）考核與獎懲
1、新農合實行考核制度。由區(qū)合管委組織對全區(qū)新農合工作進行考核。
2、對在新農合工作中做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。
3、參加新農合的農民有下列行為之一者，除追回已補償的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評，暫停新農合待遇。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（1）將本戶合作醫(yī)療卡轉借給他人就診的；
（2）開虛假醫(yī)藥費收據、處方，虛報冒領合作醫(yī)療補償資金的：
（3）因本人原因，不遵守合作醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費
用不能補償而無理取鬧的；
（4）私自涂改醫(yī)藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規(guī)檢查，授意醫(yī)護人員弄虛作假的；
（5）利用新農合在定點醫(yī)療機構開出藥品進行非法倒賣的；
（6）不遵照醫(yī)囑，已達到臨床出院標準而拒不出院的；
（7）其他違反新農合管理規(guī)定的行為。
4、定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，進行通報批評，并責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消醫(yī)療機構定點資格：對有關醫(yī)務人員取消其合作醫(yī)療處方權，依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》予以處理，由其所在單位對其作出相應的黨紀、政紀處分。
（1）對新農合工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響合作醫(yī)療工作正常進行的；
（2）不嚴格執(zhí)行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務項目標準，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；
（3）不嚴格執(zhí)行診療規(guī)定，存在嚴重事故隱患，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意放寬住院標準，濫用大型醫(yī)療檢查設備，重復檢查的；
（4）不嚴格執(zhí)行新農合有關政策、規(guī)定，虛開處方發(fā)票造成合作醫(yī)療資金損失的；
（5）醫(yī)療人員不驗證登記而診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（6）違反新農合用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量用藥，開過時或超前日期處方的；
（7）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥；
（8）自費藥品，特殊檢查和特殊治療及超出基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用；
（9）其它違反新農合管理規(guī)定的行為。
本實施細則自2016年1月1日正式施行（新農合健康扶貧結報政策從2016年9月1日執(zhí)行），有效時間是2016年1月1日零時至2016年12月31日24時止。原《2016年新型農村合作醫(yī)療補償管理工作實施意見（試行）的通知》同時予以廢止。該實施細則由銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。
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抄送：市合療辦。
區(qū)委辦、政府辦、紀委辦，區(qū)人大辦、政協(xié)辦，
各成員單位。
新區(qū)管委會，新區(qū)衛(wèi)生局。
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銅川市耀州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 2016年8月22日印發(fā)
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